福清市灵活就业人员医保服务

概述

灵活就业人员参加医疗保险，可以得到基本的医疗保障，包括诊疗费用、住院护理费用、手术费用等方面的报销等方面的权益。不仅如此，政府还为已参保并缴纳基本医疗保险费的灵活就业人员进行相关医疗保险补贴，以帮助他们实现就业和稳定就业。

灵活就业对象

1.“4050”失业人员（指男性年满50周岁、女性年满40周岁以上的大龄城镇失业人员）；

2.连续失业一年以上的城镇人员（以失业登记日期为准，后续无就业记录）；

3.已参加失业保险并连续失业一年以上的农村进城务工劳动者；

4.持有第三代中华人民共和国残疾证人员；

5.城市、农村最低生活保障对象；

6.城市规划区内的农村新被征地农民；

7.农村实行计划生育的独生子女户、二女户中，男年满40周岁以上、女满30周岁以上人员；

8.城镇“零就业家庭”中有劳动能力的成员；

9.在福建省各级公共就业人才服务机构办理就业创业实名制登记的脱贫劳动力（原国定、省定建档立卡贫困家庭劳动力）。

参保登记（城镇职工医疗保险）

灵活就业人员可进行城镇职工医疗保险参保登记，具体流程如下：

灵活就业人员可持①本人户口簿或居住证(有效期内)②身份证（与福州市辖区内的用人单位解除劳动关系的福州市职工医保停保人员可只提供身份证）至福清市医保中心窗口办理灵活就业参保登记，也可以通过闽政通APP、“福建医疗保障”、“电子社保卡”微信小程序等线上渠道办理灵活就业参保登记。

线上渠道：

闽政通APP

以闽政通APP为例，首页点击【医保服务】进入，在业务经办栏目中点击【灵活就业参保登记】，按要求填写相关信息。

线下渠道：

办理地址：

福州市医疗保障基金中心福清管理部地址：福清市清荣大道166号市侨乡博物馆一层（市民服务中心D区）医保中心福清管理部

咨询电话：0591-85268329

业务办理时间：周一至周五（法定节假日除外）

上午:9:00至12:00 下午:13:30至17:30

缴费及其标准

灵活就业人员灵活就业人员以全省全口径城镇单位就业人员月平均工资的60%为缴费基数,按10%比例由个人缴纳基本医疗保险费。2022年7月1日至2023年6月30日，灵活就业人员参加职工医保月缴费金额为399.2元。

具体缴费渠道如下：

(一)线上渠道：通过福建税务APP、国家税务总局福建省电子税务局、福建税务微信公众号、福州税务微信公众号、闽政通、e福州、云闪付APP、支付宝等渠道办理缴费。

(二)线下渠道：持有效身份证件及银行卡，到税务部门的办税服务大厅窗口农行营业网点柜面、农商银行营业网点柜面、农村普惠金融服务点办理缴费。

闽政通APP

温馨提示：灵活就业人员原则上全年一次性缴费，新参保、续保人申请登记后在窗口用银联卡直接刷卡缴纳本年度应缴医保费用（原线上渠道暂未恢复）。续保缴纳下一年度职工医保费的灵活就业人员，于12月15日前到农行储蓄网点，将下一年度应缴医保费足额存入指定银行账户委托银行代扣缴纳。灵活就业人员未按时足额缴纳职工医保费的（即为中断缴费），暂停其享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇。中断缴费超过3个月的，视为自动停止职工医保关系，在重新申请续保缴费后，才可恢复职工医保关系。

医保享受待遇

1、医疗保险待遇：

（一）个人账户划拨

（1）在职职工2022年3月至2023年12月，40周岁以下（含）的按本人月缴费工资的2.4%划入个人账户；41周岁至法定退休年龄的按本人月缴费工资的2.75%划入个人账户。2024年1月起按本人月缴费工资的2%划入个人账户。每月应缴医保费到账后划入个人帐户。
（2）退休人员2022年3月至2023年12月按本人月基本养老金的3.5%划拨，无基本养老金的,其个人账户按每人每月20元划拨。2024年1月起按统筹区实施改革当年平均养老金的2.5%定额划入。

（二）普通门诊医疗费用统筹基金支付

（三）门诊特殊病种医疗费用统筹基金支付

（四）住院医疗费用统筹基金支付

1、统筹基金支付规定（按病种收费除外）

2、按病种收费管理的病种支付规定

在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用，医保按照该病种收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担。

省属医院按以下标准结算：

市属医院按以下标准结算：

（五）职工大额医疗费用补充保险待遇

职工医保大额医疗费用补充保险是解决基本医保统筹基金最高支付限额以上的医疗费用，补充保险费由统筹基金支付，赔付范围：职工医保统筹基金最高支付限额（12万元）以上、50万元（含）以下，符合医保目录内住院和门诊特殊病种医疗费用，理赔比例90％，“一站式”结算。

2、医疗救助待遇：

说明:符合医疗救助条件的职工医保参保人员，在职工基本医保和职工医保大额医疗费用补充保险报销后，还需要个人自付的政策范围内费用，超过以下起付标准的部分，按照相应比例进行救助。

3、政府补贴医疗保险待遇：

政府按我市上年度灵活就业窗口最低缴费额的 65% 给予基本医疗保险费补贴，补贴项目按其实际缴纳的社会保险项目对照执行。基本医疗保险费226.74元/月，按实缴月数一次性发放。

社会保险补贴期限，除对距法定退休年龄不足5年（以初次核定其享受社会保险补贴年龄为准）的人员可延长至退休外，其余人员最长不超过3年。

灵活就业的就业困难人员，在2020年1月1日至12月31日期间享受灵活就业社会保险补贴第三年期满后（未达到法定退休年龄），仍未实现稳定就业的（稳定就业指在我市企业单位参保缴费实现就业），可申请延长享受一年。

申请材料

就业困难人员

进行线下申请的申请人应按规定提交以下相关证明材料：

（一）灵活就业的就业困难人员享受社保补贴申报表

（二）社会保险费征缴机构出具的社会保险缴费凭证复印件1份

（三）医疗保险中心窗口打印的当年度医保缴费明细

（四）在有效期间的《就业创业证》

（五）本人社保卡复印件1份

离校未就业高校毕业生

进行线下申请的申请人应按规定提交以下相关证明材料：

（一）《灵活就业的离校未就业高校毕业生享受社保补贴申报表》;

（二）《毕业证书》原件、复印件;

（三）《毕业生就业报到证》(未登记就业)原件、复印件(《报到证》已注明就业单位，但毕业生非因本人原因未就业的，需另提供解除就业协议证明和市、县(市)区公共就业和人才服务机构开具的档案寄存证明);

（四）本人已办理失业登记的《就业创业证》原件、复印件;

（五）本人社保卡卡面复印件;

（六）证明本人已缴纳当年灵活就业养老保险、医疗保险的缴费凭据复印件(地税缴费凭据、社保机构缴费凭据、银行缴费凭据均可)。

补贴申请流程

线下办理流程

1.符合条件的就业困难人员按规定按时足额缴纳灵活就业社会保险费后，在当年向常住地属地的就业中心就近申请对当年已缴纳的灵活就业社会保险费给予补贴。非福州市户籍的就业困难人员在福州市接续社会保险关系并缴纳灵活就业社保费，且常住地不在福州的，可直接向福州市就业中心申报。

2.社区、街道（乡镇）就业服务平台对线下申报材料进行初审后，上报福清市就业中心。

3.福清市就业中心通过查询“福州金保信息交换系统”或者经信息共享获取的社保缴费数据、“社保补贴信息管理系统”等，核实申请人申报补贴年度的基本养老保险费、基本医疗保险费缴纳情况，以及享受社保补贴的起始时间。填写审核意见及盖章后，应将信息录入“社保补贴信息管理系统”,对通过网上申报端口进行申报的申请人，福清市就业中心应直接在网上信息系统予以审核。

4.公示

福清市完成审核程序后，会将申请社会保险补贴的人员名单、补贴类型及拟补贴金额等在福清市人民政府网站上向社会公示。

5.补贴发放

福清市就业中心完成审核及公示后上报，经区人社局审批同意，报区财政申请专项资金，由福清市财政局将补助资金拨付区人社局，再由区人社局将就业困难人员和离校未就业高校毕业生实现灵活就业的社会保险补贴直接拨付至申请人的银行个人账户。

线上办理流程

榕e社保卡APP

1.打开“榕e社保卡APP”

2.登陆成功后选择“专题服务”专区的“就业创业”。

3.选择“灵活就业社保补贴”

4.认真阅读“阅读申报须知”下的办理条件，并勾选下方“本人对申报材料真实性负责”选项，便可进行后续操作。

5.根据页面要求填报本人身份证号码、常住地、联系电话、就业创业证编号、社会保障卡等个人信息。

6.按照要求上传相关佐证材料。

7.核对系统匹配结果，后续等待申请提交结果审查，无需再报送纸质材料。

4、门诊特殊病种和治疗项目备案登记

（1）实行网上备案的医疗机构：在有资质认定门诊特殊病种的市属及以下医保定点医疗机构、部分省属定点医疗机构，由接诊医生（主治及以上职称）出具诊断证明，定点医疗机构直接办理门诊特殊病种审核和网络登记工作（原线上渠道暂未恢复）。

（2）未实行网上备案的省属医疗机构：有资质认定的定点医院具备相应专科主治及以上职称的医生，填写《福州市基本医疗保险门诊特殊病种治疗项目备案表》，定点医院审核盖章后，参保人员携备案表向医保经办机构、医保驻医院服务站或乡镇（街道）便民服务中心窗口申请登记备案。

医疗费用结算

(一)结算方式

灵活就业人员以城镇职工身份参保后可在我市定点医疗机构就诊，应持医保电子凭证(医保码)或社会保障卡办理医保结算。选择在全国联网定点医疗机构就医的，备案登记后即时刷卡结算的，执行就医地医保目录，参保地报销政策；未即时刷卡需要手工结算的按我市基本医保政策手工报销。由于参保地和就医地的医保目录不同，不同结算方式，会造成医保待遇的差异。参保人员未按规定办理异地就医备案登记，符合异地就医备案条件的，在联网医疗机构就医，医保基金按我市规定支付标准的50%结算；在非联网的定点医疗机构就医，医保基金按我市规定支付标准的30%结算。参保人员在本统筹区外非定点的医疗机构就医的，医疗费用不予报销。

(二)手工报销

因电脑发生故障、年度结转停机等情况未医保结算的，可手工报销结算医疗费。

手工报销所需材料：

1、普通门诊、特殊门诊费用报销所需材料: 本人社保卡或身份证原件，门诊有效收费票据原件、门诊费用总清单（需加盖医院公章），门诊病历，本人农行账号（其他银行提供开户行网点名称）

2、住院医疗费用报销所需材料:本人社保卡或身份证原件；住院有效收费票据原件、住院费用总清单、出院小结（上述材料需加盖医院公章）；本人农行账号（其他银行提供开户行网点名称）

外伤住院治疗需提供《福州市基本医疗保险参保人员外伤住院报备表》、门诊病历、入院记录、本人身份证或代理人身份证原件及复印件，到鼓楼或各县管理部外伤审批窗口审核后，才可办理医保结算。

温馨提示：上述医院材料均需医院盖章。

异地就医管理

(一)异地就医流程:

先备案，选定点，持码卡就医。

(二)备案渠道:

可通过国家医保服务平台、“福建医疗保障”微信小程序、闽政通和e福州“医保服务”专区等，及所属管理部传真、电话、服务窗口、乡镇(街道)便民服务中心基层服务点申报办理。

(三)异地就医类型

1.省内:选择在全省联网定点医疗机构就医的，其住院治疗实行免报备即时刷卡结算，门诊特殊病种按规定进行备案登记后可即时结算。

2.省外:

(1)跨省异地长期居住(长期有效):

提供本人或亲属的户口簿、房产证等能证明申请人长期在异地居住的材料，填报《异地就医登记备案表》，办理异地就医备案。备案后，在安置地全国联网定点医疗机构住院、特殊门诊(针对已开通跨省门诊直接结算医院)就医可即时刷卡结算，在参保地仍可继续即时刷卡结算。

(2)跨省临时外出就医人员(有效期为六个月，即申即享)：

省外异地转诊:参保人员因病情需要转异地就医的，可持本人医保电子凭证(医保码)、社保卡、身份证或户口簿原件及复印件，进行备案登记;备案登记后在安置地全国联网医院住院、特殊门诊(针对已开通跨省门诊直接结算医院)就医可即时刷卡结算。跨省转诊转院备案有效期为六个月，备案有效期内办理入院手续的，无论本次出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。

跨省临时外出人员就医备案: 参保人员因外出工作、旅游等原因发生异地急诊抢救的，可提供医保电子凭证(医保码)、社会保障卡或身份证，填报《异地就医登记备案表》，办理备案登记。备案后急诊医疗费用可直接医保结算。

除了急诊和抢救外，跨省异地就医参保人员未事先备案，自费结算后申请医保手工(零星)报销的，统筹基金支付比例降低5个百分点。在非医保定点机构发生的医疗费用医保基金不予支付。

参保人员跨省就医出院结算前补办异地就医备案的，可在异地联网定点医疗机构办理医疗费用跨省直接结算。

(四)有关规定

1、选择在全国联网定点医疗机构就医的，备案登记后即时刷卡结算的，执行就医地医保目录，参保地报销政策:未即时刷卡需要手工结算的按我市基本医保政策手工报销。选择在非全国联网定点医疗机构就医的，其就医发生的医疗费用按我市基本医保政策进行手工报销。

2、由于参保地和就医地的医保目录不同，不同结算方式，会造成医保待遇的差异，符合条件的应及时医保结算。

3、参保人员外出异地就医发生的无第三方责任、非工伤情况外伤费用，在填写《外伤无第三方责任承诺书》后，可纳入异地就医直接结算范围。