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阳下街道溪头村管道维修施工现场“4.1”一般死亡事故调查报告

时间:2021-08-17 11:53 来源:福清市应急管理局 浏览量:0

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日期:2021-08-17 11:53浏览量:0

来源:福清市应急管理局

  2021年4月1日,在阳下街道溪头村发生一起供水管道维修过施工程中的土石塌方事故,造成1人死亡。事故发生后,市政府高度重视,要求认真开展善后工作,抚慰死者家属,尽快查明事故原因。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定,经市政府批准成立了由市应急管理局牵头,公安局、总工会、住建局及阳下街道办事处等部门参加的阳下街道溪头村管道维修施工现场“4.1”死亡事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作,并邀请市纪委监委参加。调查组委托相关行业领域专家对该起事故相关因素进行技术鉴定,并通过现场勘查、询问和调取档案材料等多方取证,查明了事故原因、人员伤亡和经济损失情况,认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下: 

  一、与事故有关的单位和个人 

  (一)福清市中闽阳下供水服务有限责任公司 

  福清市中闽阳下供水服务有限责任公司(以下称阳下供水公司)类型:有限责任公司(法人独资),社会统一信用代码913501811549160621,住所:福清市阳下镇作坊村占坝,注册资本:633.36万元人民币,法定代表人:何凡,成立日期:1993年12月16日营业期限:1993年12月16日2043年12月16日,经营范围:自来水生产和供应(不含国境口岸);污水处理及其再生利用;其他水的处理、利用与分配;节水管理与技术咨询服务;水源及供水设施工程建筑;管道工程建筑;管道和设备安装;五金产品批发;五金零售;建材批发。卫生许可证编号:融卫水字〔2002〕第G100086号,许可项目:集中式供水,有效期限:2020年1月15日至2024年1月14日。该公司负责福清市阳下街道区域供水服务。 

  (二)福建东水建设工程有限公司 

  福建东水建设工程有限公司(以下称东水公司)类型:有限责任公司,社会统一信用代码91350181154904918B,住所:福建省福州市福清市宏路街道福平街,注册资本:10000万元人民币,法定代表人:王存贵,成立日期:20060530 营业期限:20060530 20360523日,经营范围:房屋建筑工程、公路工程、水利水电工程、电力工程、市政公用工程、通信工程、机电工程、建筑装修装饰工程、城市及道路照明工程、园林古建筑工程、园林绿化工程、环保工程、水利水电机电安装工程、土石方工程施工。建筑企业资质证书编号:D235033360,有效期:至2021年6月30日,资质类别及等级:水利水电工程施工总承包贰级。 

  (三)福建省闽调水电工程有限公司 

  福建省闽调水电工程有限公司(以下称闽调公司)类型:有限责任公司,社会统一信用代码913501816740217723,住所:福建省福州市福清市宏路街道福平街,注册资本:4500万元人民币,法定代表人:林旭,成立日期:20080429日营业期限:20080429日 2058年04月29日,经营范围:水利水电工程、市政公用工程、房屋建筑工程、公路工程、电力工程、机电安装工程、园林绿化工程、土石方工程、消防设施工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程、环保工程、地基基础工程、桥梁工程、隧道工程、公路路面工程、公路交通工程、公路路基工程、城市及道路照明工程施工;建筑工程劳务分包;水利水电设备安装。建筑企业资质证书编号:D235035428,有效期:至2021年3月8日,资质类别及等级:公路工程施工总承包叁级;水利水电工程施工总承包叁级;市政公用工程施工总承包叁级。 

  (四)福建省冠成建设工程有限公司 

  福建省冠成建设工程有限公司(以下称冠成公司)类型:有限责任公司,社会统一信用代码913501817937869038,住所:福清市龙山街道东门路雄华大厦201,注册资本:13300万元人民币,法定代表人:高长云,成立日期:2006年11月01日营业期限:2006年11月01日 2026年11月01日,经营范围:房屋建筑工程、市政公用工程、建筑装修装饰工程、城市及道路照明工程、消防设施工程、土石方工程、钢结构工程、机电设备安装工程、园林绿化工程、公路工程、水利水电工程、地基与基础工程、建筑幕墙工程、通信工程、环保工程、建筑防水工程、建筑智能化工程、金属门窗工程施工。建筑企业资质证书编号:D335019887,有效期:至2020年12月17日,资质类别及等级:消防设施工程专业承包贰级;建筑装修装饰工程专业承包贰级;建筑工程施工总承包叁级;市政公用工程施工总承包叁级;钢结构工程专业承包叁级;建筑机电安装工程专业承包叁级;城市及道路照明工程专业承包叁级。 

  (五)庄某韬 

  韬,男,汉族,1983年12月23日生,管道维修作业班组负责人,事故发生现场目击者。 

  (六)庄某和 

  庄某和,男,汉族,1963年03月09日生,管道维修作业工人,在本起事故中死亡。 

  二、事故发生经过及救援 

  2021年4月1日,庄某韬、叶某伟、庄某和、王某华、叶某勇等5人在阳下街道洪智路溪头桥桥头东侧开展DN400供水管道抢修作业。18时30分许,叶某伟、庄某和、王某华、叶某勇4人在管坑内作业时,操作坑东侧侧壁突然发生土石坍塌,造成站在坑壁旁的庄某和被土石掩埋。事故发生后,庄某韬立即组织现场工友进行挖土施救,同时阳下供水公司工作人员拨打了120急救电话和110报警电话。18时50分许,庄某和被救出,120医护人员到达现场后立即对其开展现场抢救,最终庄某和经医护人员现场抢救无效死亡。 

   三、事故善后处理 

  事故发生后,市政府迅速成立事故调查组对事故原因进行调查,阳下街道及阳下派出所积极参与协调事故善后工作。最终在阳下街道人民调解委员会的调解下,死者家属与福清市中闽阳下供水服务有限责任公司于2021年4月23日达成协议,后者向死者家属支付死亡赔偿金,双方达成谅解,死者遗体火化。 

  四、事故造成的人员伤亡 

  本起事故造成1人死亡。 

  五、事故调查组调查的事实 

  (一)阳下供水公司抢(维)修工程发包方式 

  2017年3月28日,福建投资集团(福清)水务有限公司经营班子会议确定将东水公司、闽调公司、冠成公司列为福建投资集团(福清)水务有限公司及阳下供水公司抢(维)修工程施工单位备选库。施工单位选择方式为:每月采取随机抽取的方式,从抢(维)修工程施工单位备选库从选择一家施工单位负责次月的抢(维)修工程。 

  (二)事故发生管道维修项目有关情况 

  事发地点位于福清市阳下街道溪头村桥头东侧,2021年3月8日,阳下供水公司发现该处DN400供水管道因腐蚀爆裂,阳下供水公司直接通知庄某韬施工班组开展抢修作业,未与该班组签订施工合同及安全生产管理协议。该抢修项目于2021年3月25日开始施工,并持续至4月1日。 

  (三)阳下供水公司3、4月份抢(维)修工程发包情况 

  阳下供水公司通过摇号,选取闽调公司负责3月份的零星抢(维)修工程,双方签订《委托施工合同》;3月16日,阳下供水公司通过摇号,选取东水公司负责4月份的零星抢(维)修工程,但双方未签订相关施工合同及安全生产管理协议,并且在“4.1”事故发生前,阳下供水公司未将摇号结果告知东水公司,4月1日的抢修作业也未告知东水公司,而直接通知施工班组。(根据相关证据显示,阳下供水公司的零星抢(维)修工程按月发包,按天结算工程款,闽调公司负责施工期限至3月31日为止,自4月1日起,4月份的施工本应通知东水公司,并由东水公司负责组织施工) 

  (四)阳下供水公司在抢(维)修工程发包过程中存在的问题 

  根据相关人员笔录及其他证据材料显示,阳下供水公司在以往的零星抢(维)修工程发包过程中,多次存在施工合同签订滞后的情况,即在施工开始后甚至施工结束后,才与施工单位签订施工合同;在每月选取到的施工单位不同的情况下,实际施工的班组均为同一班组。 

  (五)东水公司、闽调公司及冠成公司在与阳下供水公司在抢(维)修工程施工合作上存在的问题 

  根据相关人员笔录及其他证据材料显示,东水公司、闽调公司及冠成公司在以往与阳下供水公司进行零星抢(维)修工程施工的合作过程中,多次存在施工合同签订滞后的情况,即在施工开始后甚至在施工结束后,才与阳下供水公司签订施工合同;存在零星抢维修实际施工过程中,未安排人员参与管理和施工,即现场仅由施工班组自行施工并管理的情况;存在三家施工单位均雇佣同一施工班组进行施工的情况。 

  (六)事发工程施工现场相关情况 

  事故发生具体位置位于福清市阳下街道洪智路溪头桥桥头东侧(溪头公厕旁)因抢修水管开挖的基坑内,基坑深度约2.3m,开挖后未做基坑支护,基坑土质含水量较大,土质系杂填土。事发时庄某和正在基坑东侧作业,基坑东侧土方突然坍塌,庄某和随即被土方掩埋,导致死亡发生事故。 

  事故发生时,施工现场的工作人员有:阳下供水公司工程科相关工作人员共计4名,在施工现场负责监督管理;施工班组人员共计6名,包括庄某韬以及1名挖掘机驾驶员;此外无其他工作人员在场。 

  (七)事发工程施工过程中存在的问题 

  事发管道基坑深度约2.3m,基坑土质含水量大,但未做基坑支护。阳下供水公司及施工班组均未能提供施工方案和应急预案,双方均未能提供安全技术交底相关材料及施工人员安全教育和培训档案材料,施工过程中仅以口头方式进行技术交底。 

  (八)事故发生施工班组的相关情况 

  事故相关施工班组工人(包括庄某和)系庄某韬根据阳下供水公司施工需要召集,工人酬劳约定由庄某韬发放;庄某韬作为班组负责人,施工方案由其与阳下供水公司对接确定。 

   六、事故原因和性质 

  (一)事故直接原因 

  事发管道基坑因土质含水量大,土质疏松,且未针对现场作业环境情况进行评估并采取必要的支护措施,导致施工过程中基坑坑壁发生坍塌,将正在基坑中作业的庄某和掩埋最终抢救无效死亡,是该起事故发生的直接原因。 

  (二)事故间接原因 

  1.福清市中闽阳下供水服务有限责任公司抢(维)修工程管理不到位。在4月份零星抢(维)修工程发包过程中,该公司虽以摇号方式选取施工单位,却未及时将摇号结果告知被选取施工单位,未在施工开展前通知施工单位并与之签订施工合同及安全生产管理协议,也未与施工班组签订施工合同及安全生产管理协议,相应的安全管理要求不明确,导致施工现场管理不到位,是事故发生的间接原因之一。 

  2.安全教育培训不到位,在施工过程中,阳下供水公司及班组长仅以口头方式对施工作业人员进行技术交底,安全教育培训缺失,导致工人作业时安全意识和技能差,意识不到作业时存在的危险因素,最终导致事故发生,是事故发生的间接原因之一。 

  (三)事故性质 

   经调查认定,阳下街道溪头村管道维修施工现场“4.1”死亡事故是一起一般生产安全责任事故。 

  七、事故有关责任人员和单位的处理意见与建议 

  (一)福清市中闽阳下供水服务有限责任公司抢(维)修工程管理不到位。在4月份零星抢(维)修工程发包过程中,该公司虽以摇号方式选取施工单位,却未及时将摇号结果告知被选取施工单位,未在施工开展前通知施工单位并与之签订施工合同及安全生产管理协议,也未与施工班组签订施工合同及安全生产管理协议,相应的安全管理要求不明确,导致施工现场管理不到位,最终导致事故发生,对该起事故负有责任,建议由福清市应急管理局依法对其进行行政处罚。 

  (二)庄某韬。作为班组负责人,原则上对本班组安全生产工作负责,但其未事先与阳下公司公司明确安全管理职责,对自身的管理职责认识缺失,未有效履行对工人的安全生产教育培训的职责,存在过错,并且庄某韬与死者庄某和存在临时雇佣关系,在本起事故中应当承担相应的民事赔偿责任。 

  (三)福建东水建设工程有限公司。该公司虽然作为被阳下供水公司选取作为4月份零星抢(维)修工程施工单位,但实际上未被告知选取结果及事故相关施工开展情况,未与阳下供水公司签订施工合同,故无充足证据证明该公司需对本起事故发生负责。该公司在以往与阳下供水公司进行零星抢(维)修工程施工的合作过程中,多次存在施工合同签订滞后的情况;存在零星抢维修实际施工过程中,未安排人员参与管理和施工,即现场仅由施工班组自行施工并管理的情况;存在涉嫌允许施工班组进行挂靠施工的情况。以上行为涉嫌违反建筑行业相关法律法规,建议由住建部门进一步调查处理。 

  (四)福建省冠成建设工程有限公司。该公司虽不属于本起生产安全事故责任主体,但该公司在以往与阳下供水公司进行零星抢(维)修工程施工的合作过程中,多次存在施工合同签订滞后的情况;存在零星抢维修实际施工过程中,未安排人员参与管理和施工,即现场仅由施工班组自行施工并管理的情况;存在涉嫌允许施工班组进行挂靠施工的情况。以上行为与本起事故发生无直接关联,但涉嫌违反建筑行业相关法律法规,建议由住建部门进一步调查处理。 

  (五)福建省闽调水电工程有限公司。该公司虽不属于本起生产安全事故责任主体,但该公司在以往与阳下供水公司进行零星抢(维)修工程施工的合作过程中,多次存在施工合同签订滞后的情况;存在零星抢维修实际施工过程中,未安排人员参与管理和施工,即现场仅由施工班组自行施工并管理的情况;存在涉嫌允许施工班组进行挂靠施工的情况。以上行为与本起事故发生无直接关联,但涉嫌违反建筑行业相关法律法规,建议由住建部门进一步调查处理。 

  八、防范措施 

  (一)福清市中闽阳下供水服务有限责任公司要深刻反思,举一反三,结合事故发生原因,立即开展自查自纠工作,认真做好总结反馈,切实加强安全事故管控。特别要完善各类工程项目发包管理制度,并严格参照执行;要做好事故警示教育,进一步增强公司全体员工安全生产意识,杜绝生产经营过程中发生违规行为,严格防范各类事故发生。同时,福建投资集团(福清)水务有限公司也要深刻吸取事故教训,要加强对其子公司及其公司内部管理,确保此类事故不再发生。 

  (二)阳下街道办事处要深刻吸取事故教训,全面落实安全生产属地管理责任,继续加大对企业宣传教育力度,要进一步加大隐患排查治理和安全生产检查力度,特别是针对各类小型施工工程,严格督促施工单位整改各类安全隐患,加强对工作人员的安全生产教育,有效增强员工安全意识,确保我市安全生产形势持续稳定好转。 

  阳下街道溪头村管道维修施工现场“4.1”死亡事故调查组

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