2020年10月5日，福州江阴港城经济区高港大道污水管清疏、检测项目作业现场发生一起事故，造成2人死亡，1人受伤。事故发生后，市委市政府高度重视,要求认真开展善后工作,抚慰死者家属,尽快查明事故原因，追究事故责任。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经市政府批准成立了由市应急管理局牵头，公安局、总工会、住建局、江阴港城经济区管委会等部门组成的福清禾泽泰建筑工程有限公司“10.5”死亡事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作，并邀请纪委监委参加。调查组委托相关行业领域专家对该起事故相关因素进行技术鉴定，并通过现场勘查、询问、查阅档案资料等多方取证，查明了事故原因、人员伤亡和经济损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下： 

　　一、与事故有关的单位和个人 

　　（一）与事故有关单位 

　　1、福清禾泽泰建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91350181MA33DGAY1C，类型：有限责任公司，法定代表人：吴昊。注册资本：1000万元人民币，成立日期：2019年11月21日，住所：福建省福州保税港区加工贸易区监管大楼附属楼2层206室357区间(福清市新厝镇新江路9号)(自贸试验区内)。经营范围：建筑工程施工总承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；市政公用工程施工总承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；建筑用石加工；建筑幕墙工程专业承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；建筑机电安装工程专业承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；建筑装修装饰工程专业承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；建筑工程机械与设备经营租赁；对建筑业的投资；土木建筑工程研究服务；城市公共建筑及设施清洗服务；通航建筑物工程专业承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；桥梁工程专业承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；隧道工程专业承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；古建筑工程专业承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；环保工程专业承包相应资质等级承包工程范围的工程施工；绿化管理服务；管道工程建筑。 

　　建筑业企业资质证书编号：D235167425，有效期至2025年01月13日。资质类别及等级：市政公用工程施工总承包叁级。 

　　安全生产许可证编号：（闽）JZ安许证字[2020]BSQ001，许可范围：建筑施工。有效期：至2023年01月21日。 

　　2、福州市江阴工业区开发建设有限公司，统一社会信用代码：91350181731842375H，类型：有限责任公司，住所：福清市江阴工业区，法定代表人：黄心平，注册资本：45000万元人民币。成立日期：2001年07月05号。经营范围：按国家有关政策规定从事江阴工业区内的基础设施开发、土地开发、房地产开发、物业管理、综合服务以及区内工程项目招投标工作。 

　　（二）与事故有关人员 

　　1、付某海，男，汉族，1975年生，户籍住址：重庆市巫溪县，系福清禾泽泰建筑工程有限公司清淤工，在本起事故中死亡。 

　　2、袁某明，男，汉族，1971年生，户籍住址：重庆市巫溪县，系福清禾泽泰建筑工程有限公司清淤工，在本起事故中死亡。 

　　3、夏某满，男，汉族，1980年生，户籍住址：重庆市巫溪县，系福清禾泽泰建筑工程有限公司清淤工，在本起事故中受伤。 

　　4、林某来，男，汉族，1978年生，户籍住址：福建省福清市，系福清禾泽泰建筑工程有限公司管道清淤班组班组长。 

　　二、事故发生经过及救援 

　　2020年10月5日上午，福建省福清市禾泽泰建设工程有限公司作业班组共计8名作业人员到达高港大道污水管道清疏、检测项目现场。 

　　7：00许，工人开始清淤作业。工人先用气囊分别在27#、28#井堵住上下游污水管网，然后用水泵抽干27#井的污水，再用鼓风机往井内不间断送风，目的为排出井内有害气体。 

　　12:00许，井内污水基本抽完，12:30许，工人对井内气体检测并通过后，夏某满、付某海两人轮流下井，对污水井进行清淤作业（两名工人每隔20-30分钟轮流下井作业，清淤方式为一边利用水枪对井内淤泥进行冲洗，一边用水泵抽取井内污水）。 

　　13：50许，井下的工人上来换班休息，随后付某海戴好防毒面具及安全帽开始下井作业（此时井内的淤泥已经接近清理完成，等清理完井内淤泥即可开始清理管内淤泥；期间夏某满、付某海均向其余工友讲述管内淤泥堵住整个管道，且相对干燥）。 

　　14：00许，付某海发现管道内的淤泥有流动并大量涌出，便立即通知地面工友关掉水枪，同时往上攀爬，但爬到了三级步梯就晕倒坠入井内。站在井口地面的夏某满和见状，在没有佩戴安全防护用具情况下就匆忙下井救人，下井后喊了一声便没了动静，紧接着袁某明也匆忙下井，同样未佩戴安全防护用具。夏强发觉井内气体刺鼻，立即警告工友称井下气体有毒，雷某斌立即报警求助。施某清听到警告后，穿戴好潜水设备下井救人，但由于井下淤泥湿滑，加之伤者均已失去意识，未能将伤者救出。 

　　14:20许，消防人员、派出所及救护车相继抵达现场，并展开救援。期间，应急、公安、江阴港城经济区管委会相关负责同志收到事故报告后第一时间赶到现场。 

　　15:30许，三名伤者均被救出并送往福清市医院救治，其中付某海因伤势严重，经抢救无效于当天20:35死亡，袁某明经过多日抢救，同样因伤势严重于10月9日抢救无效死亡，夏某满经医院治疗已无碍。 

　　三、事故善后处理 

　　福清市政府高度重视本起事故,要求认真开展善后工作,尽快查明事故原因并追究相关责任单位人员的事故责任，杜绝此类事故再次发生。在江阴镇政府及江阴边防派出所调解下，福清禾泽泰建筑工程有限公司相关负责人与死者家属达成协议，前者向袁某明及付某海家属赔付死亡赔偿金，并与家属达成谅解。 

　　四、事故调查组调查的事实 

　　 （一）高港大道南段、港前路东段等污水管网检测项目概况 

　　项目名称：高港大道南段、港前路东段等污水管网检测项目，项目地点：福清市江阴镇，计划工期：高港大道南段与2020年10月15日、港前路东段与2020年9月30日前分别提交正式成果。计划成果：提交检测报告书面纸质报告一式六份，电子版两份，同时提供检测视频等影响资料，服务内容：含污水管道CCTV降水、检测、清淤及出具报告，质量标准：《城镇排水管道检测与评估技术规程》CJJ181-2012及其他先行标准。 

　　该项目由福州市江阴工业区开发建设有限公司委托福清禾泽泰建筑工程有限公司开展，双方于2020年8月24日签订《检测合同》，合同价款已固定单价按实结算，若根据工程量按实结算金额超过签约价（即302705元），则按合同签约价结算。合同中安全生产条款规定：乙方（福清禾泽泰建筑工程有限公司）必须对所属检测人员进行安全教育，认真执行安全技术规范、严格遵守安全制度、落实安全措施、确保检测人员安全，并随时接受甲方（福州市江阴工业区开发建设有限公司）安全检查人员的监督检查。因安全问题造成的损失由乙方自行承担。             

　　（二）福清禾泽泰建筑工程有限公司安全生产主体责任落实情况 

　　福清禾泽泰建筑工程有限公司工人在下井实施抽水、清淤作业时，违反《有限空间安全操作规程》，下井工人付某海未系挂安全绳。险情发生后，工人袁某明和夏某满违反《安全应急预案》，未佩戴任何安全防护用品下井盲目施救，致使自身中毒。 

　　该公司现场管理人员林某来未有效履行管理人员职责，在付某海最后一次下井作业时，在28#污水井进行检测作业，未在事发井口旁站监督。 

　　该公司对工人安全生产教育和培训不到位，仅以口头宣贯方式对工人开展安全生产培训、教育工作，未建立安全生产教育和培训档案。 

　　（三）江阴港城经济区管委会属地管理责任履行情况 

　　江阴港城经济区管委会对辖区内施工工地负有管理责任，日常工作由城乡建设处负责落实。该单位对有限空间作业危险性意识不足，未有效落实施工工地安全生产监督检查职责，在高港大道南段、港前路东段等污水管网检测项目开工至事故发生，未专门对该项目进行现场安全监督检查。 

　　（四）业主单位监管责任履行情况 

　　 福清市江阴工业区开发建设有限公司作为高港大道南段、港前路东段等污水管网检测项目业主单位，对有限空间作业危险性意识不足，未安排监理单位或专业人员在对该有限空间作业现场进行监督管理；对有限空间作业审批制度落实督促不到位，未有效督促施工单位提交《下井作业申请》。   

　　（五）事故现场勘验情况 

　　1、事故发生位置位于江阴港城经济区高港大道往港前路的右转车道的渠化道东侧27#污水井，27#井总深度为8.0M，井壁上有钢筋爬梯，井下部长宽为4.5*6.0M，高度为5.5M，井上部为圆形，直通直径为1.0M，高度为2.5M。井室内水抽干后淤泥高度为1.7M，管底到井底高度为0.8M。28#-27#井之间水泥管直径为1.0M，长度约60M，事发时管内淤泥堵满管道。 

　　五、事故原因和性质 

　　（一）事故直接原因 

　　调查组经现场勘察、询问调查，结合技术鉴定结果综合分析得出事故直接原因如下： 

　　1、事故发生前，由于27#污水井经过淤泥清理和抽水水位下降造成负压，在外力推动下造成污水管内大量的淤泥涌出，有毒气体浓度骤然上升，因工人付某海所佩戴活性炭防毒面具不足以过滤高浓度有毒气体，最终造成其吸入过量有毒气体并死亡，是本起事故发生的直接原因之一。 

　　2、工人袁某明和夏某满思想麻痹，自身防护意识差，均在没有佩戴好自身防护用具情况下井救人，最终二人直接吸入过量有毒气体，造成袁某明死亡、夏某满受伤的结果，是本起事故发生的直接原因之二。 

　　（二）事故间接原因 

　　1.付某海违反该公司《有限空间安全操作规程》，在下井作业时未系挂安全绳，导致工友无法及时对其进行救援，最终导致其死亡，是事故发生的间接原因之一。 

　　2.福清禾泽泰建筑工程有限公司企业主体责任不落实，对工人的培训教育不到位，安全培训、教育仅以口头形式进行，未按规定记录；作业现场管理不到位，在进行有限空间作业时，现场管理人员因兼职检测未全程旁站监督，致使作业及救援过程中违章冒险行为未及时得到制止与纠正，最终导致事故发生，是本起事故的间接原因之一。 

　　（三）事故性质 

　　 经调查认定，福清禾泽泰建筑工程有限公司“10.5”死亡事故是一起一般生产安全责任事故。 

　　七、事故有关责任单位和人员的处理意见与建议 

　　（一）对相关单位的处理建议 

　　福清禾泽泰建筑工程有限公司。该公司作为污水管网清疏、检测项目总承包单位，企业主体责任不落实，对工人的培训教育不到位，安全培训、教育仅以口头形式进行，未按规定记录；作业现场管理不到位，在进行有限空间作业时，现场管理人员因兼职检测未全程旁站监督，致使作业及救援过程中违章冒险行为未及时得到制止与纠正，对该起事故负有管理责任，建议由福清市应急管理局依法对其进行行政处罚。 

　　（二）建议由公安机关进一步调查处理的人员 

　　林某来，作为福清禾泽泰建筑工程有限公司作业班组长及现场管理人员，安全意识淡薄，违反该公司《有限空间安全操作规程》，在付某海下井前未督促其佩戴安全绳，在工人井下作业期间未全程旁站监督，致使作业及救援过程中违规行为未及时得到制止与纠正，最终导致事故发生，对事故的发生负有重要责任，建议由公安部门进行进一步调查处理。 

　　（三）对相关公职人员的处理 

　　对于在事故调查过程中发现的福州江阴港城经济区管委会、福清市江阴工业区开发建设有限公司等单位的公职人员履职方面的问题，由市政府及市纪委监委作出处理。 

　　（四）建议免于处理的人员 

　　1.袁某明，违反该公司《有限空间安全操作规程》及《安全应急预案》，在发现井下有人员出现中毒反应后，在未佩戴任何防护用品的情况下下井救人，最终导致其死亡，对本起事故发生负有直接责任。鉴于其在本起事故中死亡，建议免于进行处理。 

　　2.付某海，作为一线作业人员，违反该公司《有限空间安全操作规程》，在下井作业时未系挂安全绳，导致工友无法及时对其进行救援，最终导致其死亡，对本起事故发生负有责任。鉴于其在本起事故中死亡，建议免于进行处理。 

　　八、防范措施 

　　（一）福清禾泽泰建筑工程有限公司及福清市江阴工业区开发建设有限公司要深刻反思，举一反三，结合事故发生原因，针对公司存在的薄弱环节查缺补漏，认真做好总结，切实提升安全事故管控水平。严格把控施工管理，严格规范危险作业，严格落实培训教育，提高从业人员安全生产意识，完善落实各类规章制度，确保及时消除各类安全隐患，严格防范各类事故发生。 

　　（二）进一步落实属地管理责任，夯实安全基础 

　　福州江阴港城经济区管委会要全面落实安全生产属地管理责任，加大对企业宣传教育力度，落实安全生产教育“五进”工作，深刻吸取事故教训，特别是对在建工地要进一步加大隐患排查治理和安全生产检查力度，严格落实“购买专家服务”制度，督促企业整改各类安全隐患,确保我市安全生产形势的稳定好转。 

　　福清禾泽泰建筑工程有限公司 

　　“10.5”死亡事故调查组 

　　二〇二〇年十一月五日