参保对象

1. 按照属地参保原则，除职工基本医疗保险应参保人员以外本市户籍的城乡居民；2. 本市幼儿园、中小学、职业高中、技校在校学生；3. 在本市行政区域范围内居住证（有效期内）持有人；4. 在本市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民；5. 经县级以上政府宗教事务部门认定的宗教教职人员及宗教团体、宗教活动场所的工作人员。

参保人员同一时间段内，不得重复参加职工医保和居民医保、不得在不同统筹区重复参加居民医保，已重复参保的，只保留一个可享受待遇的参保关系，暂停重复的参保关系。

筹资标准

城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合，我市政府补助不低于国家和省确定的标准，并逐年提高。2025年度我市城乡居民基本医保总筹资标准1250元/人，其中：个人缴费450元/人，财政补助800元/人。

医疗救助对象参加城乡居民医保实行财政补助政策，按规定给予分类资助。

参保方式

正常参保缴费期为2024年9月1日至2024年12月31日,待遇享受期限为2025年1月1日至12月31日。

首次参保

1. 城乡居民：本市户籍居民携带户口簿，持有本市居住证的居民提供居住证，在本市居住且办理港澳台居民居住证的未就业港澳台居民提供港澳台居民居住证，到户籍地或居住证登记地社区（行政村）、乡镇（街道）便民服务中心、医院医保服务站、合作银行“医保e站”等医保基层服务点办理参保登记；或通过微信或支付宝“福建医疗保障”小程序、闽政通APP或e福州APP“医保服务—业务经办—城乡居民参保登记”模块办理。

2.在校学生：原则上在学籍地参保，持户口簿或身份证（或港澳居民来往内地通行证、港澳台居民居住证、护照），由所就读学校（或由户籍地、居住证登记地乡镇街道便民服务中心等医保基层服务点）办理参保登记。

新生儿参保

新生儿出生一年内，已办理出生医学证明但未办理户籍登记的，可凭出生医学证明参保缴费，原则上随其监护人的居住证所在地、基本医保参保地、户籍地办理参保缴费，待办理户籍登记后需更新证件类型和号码。已办理户籍登记的一周岁以内新生儿，由家长携带户口簿办理参保缴费。线下可前往户籍地社区（行政村）、乡镇（街道）便民服务中心、医院医保服务站、合作银行“医保e站”等医保基层服务点或医保经办机构办理参保登记。也可通过线上渠道办理：1.未办理出生医学证明的新生儿，可通过福建省网上办事大厅或闽政通APP“新生儿出生一件事”专区办理；2.通过福建医保服务平台办理；3.通过微信或支付宝“福建医疗保障”小程序、闽政通APP或e福州APP“医保服务—业务经办—城乡居民参保登记”模块办理。

政策规定：新生儿一周岁以内，出生后90天内新生儿办理参保缴费手续的，从出生之日起享受当年医疗保险待遇；出生90天后参保缴费的，从缴费之日起享受当年医疗保险待遇，保期为缴费之日至缴费当年度12月31日止。

续保缴费

已参加我市城乡居民医保，并处于有效参保状态的城乡居民，无需重新办理居民医保登记。本统筹区职工医保停保人员转为参加居民医保的需按规定申请登记。办理城乡居民医保参保登记后，参保人员应及时向税务部门申报缴费。

逾期补缴规定

根据《国务院办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的指导意见》（国办发〔2024〕38号）文件规定，自2025年起，除新生儿（一周岁以内）、退役军人、医疗救助对象等特殊群体外，对未在居民医保集中参保期内参保或未连续参保的人员（儿童超过一周岁未参保视为断保，首次参保后有等待期），参保后有固定待遇等待期3个月，未连续参保的，每多断保1年，原则上在固定待遇等待期基础上增加变动待遇等待期1个月，缴费之前和等待期期间发生的医疗费用，医保基金不予支付。

缴费方式

城乡居民医保参保登记后，可通过以下渠道缴费:

（一）线上渠道：1. 通过闽政通APP（进入“缴费专区”或搜索“福建税务”-社保缴费办理）、“福建税务”微信公众号等渠道办理缴费。2.若参保人员配偶、子女、父母（含配偶父母）等近亲属为我省职工医保参保人员，且个人账户余额超过2000元的，可申请创建家庭共济账户，通过“福建医疗保障”小程序-代缴城乡居民保费模块为参保居民办理缴费。（办理时间为当年9月1日至次年2月底）

（二）线下渠道：持有效身份证件及银行卡，前往税务部门的办税服务大厅窗口、农行营业网点柜面、农信社营业网点柜面办理缴费。

医保电子凭证及社保卡申领

医保电子凭证（医保码）由国家医保信息平台统一激活，是线上医保业务的唯一身份凭证，全国通用。可通过“国家医保服务平台”APP申领，或通过“福州医疗保障”微信公众号等渠道办理。参保人通过医保电子凭证（医保码）可享受各类在线医疗保障服务，包括医保业务办理、医保账户查询、医保就诊和购药支付等。

福州市参保人员可持有效身份证件前往各大社保卡承办银行办理社保卡申领、补换业务,参保人也可持社保卡就医，“一站式”刷卡结算。

医疗保险待遇

普通门诊补偿待遇

说明：家庭签约参保人员在基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院就诊时,在原有医保报销比例基础上提高五个百分点。

特殊病种门诊补偿待遇

说明: 1. 家庭签约参保人员在签约的基层社区卫生服务中心、乡镇卫生院就诊时,在原有医保报销比例基础上提高五个百分点。

• 抑郁症设置两年过渡期，2025年3月1日后自动取消。

3. “学生意外伤害”包括中小学生（含托儿所、幼儿园的儿童）在校期间因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故造成的非疾病伤害或伤残，依法应由特定责任人承担的除外。

4. “儿童康复治疗”包括儿童性瘫痪、孤独症、发育迟缓、智力障碍、听力障碍或运动障碍等。

 5. “尘肺病”限“已经诊断为尘肺病，但没有参加工伤保险且相关用人单位已不存在，以及因缺少职业病诊断所需资料、仅诊断为尘肺病的患者”。

• 住院补偿待遇

• 一）按项目收费

  机构级别   报销政策		一	二	三	四
  		三甲	三乙（含专科三甲）	二级	一级、社区
  最高支付限额（含个人负担部分） 12万元	起付线（元）	800	400	300	150
  	支付比例	60%	70%	82%	92%
  	市外	55%	60%	72%	82%

  说明：1、参保人员年度内多次住院按上述起付标准依次递减100元，直至降至零为止。参保人员在县域内医共体成员单位间转院，经转出、转入医院在医保信息系统中审核确认的，取消二次住院起付线。

  •  城乡居民医保生育住院按城乡居民住院待遇报销。

     （二）按病种收费

  在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用，医保按照该病种收费标准结算，不设起付线，由个人和统筹基金按比例分担。

  省属医院按以下标准结算：

  医保 待遇   参保 对象	省属A档医院 （省立医院及南院、协和医院、附一医院、联勤保障部队第九〇〇医院、省肿瘤医院、省妇幼保健院、省人民医院、省第二人民医院）		省属B档医院 （其他省属医院）
  	统筹支付比例	个人负担比例	统筹支付比例	个人负担比例
  福州市城乡居民	50%	50%	55%	45%

   

   

  市属医院按以下标准结算：

   

  医保 待遇   参保 对象	三级公立医院		二级公立医院		一级公立医院
  	统筹支付比例	个人负担比例	统筹支付比例	个人负担比例	统筹支付比例	个人负担比例
  福州市城乡居民	55%	45%	70%	30%	75%	25%

   

  （四）大病补偿待遇

  一个参保年度内，城乡居民医保参保人员因患大病发生的个人负担的医保目录内住院及门诊特殊病种（不包含单独执行单独封顶线的特殊病种）医疗费用，超过23200元部分，保额30万元，10万以内赔付比例70%、10万至30万赔付比例80%。

   

   

  七、医疗救助待遇

  分类	对象	资助参保	门诊特殊病种及住院救助			大病倾斜政策
  			起付标准（元）	救助比例	封顶线（元）
  第一类	特困供养人员、孤儿（含事实无人抚养儿童）	全额资助	0	90%	44249	起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，取消封顶线
  第二类	县以上地方政府相关部门认定的重点优抚对象、革命“五老”人员、计划生育特殊家庭成员、重度残疾人			70%		无
  第三类	最低生活保障对象、纳入乡村振兴部门监测的农村易返贫致贫人员	按照90%给予定额资助				起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，取消封顶线
  	脱贫（享受政策）人员					无
  第四类	最低生活保障边缘家庭成员	无	4424.9（10%）	60%		无
  第五类	因病致贫重病患者	无	11062.25（25%）	50%		无

   

  说明：对符合条件的新增救助对象，经相关部门认定后予以资助参保，相关待遇从认定之日下月起执行；认定前个人当年已参保的，不再资助参保。

门诊特殊病种和治疗项目备案登记

参保人提出申请，经有资质认定的定点医院具备相应专科主治及以上职称的医生，填写《门诊慢特病病种待遇认定申请表》，定点医院审核盖章。（1）线上申请：参保人员可通过微信或支付宝“福建医疗保障”小程序“服务-业务经办-门诊慢特病病种申请”模块上传申请表，并填报申请信息向医保经办机构申请办理，也可通过福建医保服务平台、闽政通APP、e福州APP等渠道在线办理。（2）线下申请：参保人员携申请表向医保经办机构、驻医院医保服务站、合作银行“医保e站”或乡镇（街道）便民服务中心医保窗口申请办理。

医疗费用结算

（一）结算方式

城乡居民在我市定点医疗机构就诊，应持社会保障卡或医保电子凭证（针对已开通服务的医疗机构）结算。

（二）手工报销

因电脑发生故障、年度结转停机等情况未刷卡结算的，可手工报销结算医疗费。

1、普通门诊、特殊门诊费用报销所需材料：门诊原始医疗费用收费票据、门诊医疗费用清单、门诊病历复印件、身份证或社保卡、本人银行账号（未成年人提供父母银行账号及出生证明或户口簿）。

2、住院医疗费用报销所需材料：住院原始医疗费用收费票据、住院医疗费用总清单、出院小结、身份证或社保卡、本人银行账号（未成年人提供父母银行账号及出生证明或户口簿）。

外伤住院治疗需提供《福州市基本医疗保险参保人员外伤住院报备表》、门诊病历、入院记录、本人身份证或代理人身份证原件及复印件，到鼓楼或各县管理部外伤审批窗口审核后，才可刷卡结算。

★上述医院材料均需医院盖章。

异地就医管理

（一）异地就医流程：先备案？选定点？持证卡就医。

（二）备案渠道：可通过“福州市医疗保障局”微信公众号、“e福州”APP、国家医保服务平台和微信小程序等，及所属管理部传真、电话、窗口、乡镇（街道）便民服务中心窗口申报办理。

（三）异地就医类型

1. 省内：选择在全省联网定点医疗机构就医的，其住院治疗实行免报备即时刷卡结算，门诊特殊病种按规定进行备案登记后可即时刷卡结算。选择在非全省联网定点医疗机构就医的，填写《福州市基本医疗保险省内异地安置登记备案表》报备后，其就医发生的医疗费用按我市基本医保政策手工报销。

2. 省外:

(1)跨省异地长期居住：提供本人或亲属的户口簿、房产证等能证明申请人长期在异地居住的材料，填报《异地就医登记备案表》，办理异地就医备案。备案后，在安置地全国联网定点医疗机构住院、特殊门诊（针对已开通跨省门诊直接结算医院）就医可即时刷卡结算，在参保地仍可继续即时刷卡结算。

(2)跨省临时外出就医人员

省外异地转诊：参保人员因病情需要转异地就医的，可持本人社会保障卡、身份证或户口簿原件及复印件，进行备案登记；备案登记后在安置地全国联网医院住院、特殊门诊（针对已开通跨省门诊直接结算医院）就医可即时刷卡结算。跨省转诊转院备案有效期为六个月，备案有效期内办理入院手续的，无论本次出院日期是否超出备案有效期，均属于有效备案。

跨省临时外出人员就医备案：参保人员因外出工作、旅游等原因发生异地急诊抢救的，可提供本人社会保障卡或身份证，填报《异地就医登记备案表》，办理备案登记。备案后急诊医疗费用可直接刷卡结算。

除了急诊和抢救外，跨省异地就医参保人员未事先备案，自费结算后申请医保手工（零星）报销的，统筹基金支付比例降低5个百分点。在非医保定点机构发生的医疗费用医保基金不予支付。

参保人员跨省出院结算前补办异地就医备案的，可在异地联网定点医疗机构办理医疗费用跨省直接结算。

（四）有关规定

1、选择在全国联网定点医疗机构就医的，备案登记后即时刷卡结算的，执行就医地医保目录，参保地报销政策；未即时刷卡需要手工结算的按我市基本医保政策手工报销。选择在非全国联网定点医疗机构就医的，其就医发生的医疗费用按我市基本医保政策进行手工报销。

2、由于参保地和就医地的医保目录不同，不同结算方式，会造成医保待遇的差异，符合条件的应刷卡结算。

3、参保人员外出异地就医发生的无第三方责任、非工伤情况外伤费用，在填写《外伤无第三方责任承诺书》后，可纳入异地就医直接结算范围。

疑问解答

网办医保业务和查询办事指南的途径

闽政通APP;“福建医疗保障”微信小程序；“e福州”APP;福建省网上办事大厅→我要办→部门服务→市医保中心（服务地切换为福州市）；福建医保服务平台（open.ybj.fujian..gov.cn/fuwu/）;福州市人民政府网站→专题专栏→福州医疗保障；“福州市医疗保障局”微信公众号等。

城乡居民医保政策咨询电话：0591-85267395转福州市医保；城乡居民医保缴费事宜可关注微信公众号“福建税务”了解或拨打咨询电话：12366。（上述政策如有错漏以正式文件为准）。