2017年4月1日12时47分左右，福建福清万年青水泥有限公司工人尹忠秀被正在作业的装载机撞倒后碾压受伤，后因伤势过重，送至融强医院经抢救无效于当日14时30分死亡。

接到事故报告后，市政府领导高度重视,要求认真开展善后工作,抚慰死者家属,尽快查明事故原因。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定和《福清市人民政府办公室关于同意授权市安监局牵头调查福清市安全生产事故工作的函》（融政办函[2009]5号）委托，成立了由市政府安办主任叶向阳任组长，市安监局、监察局、公安局、总工会、经信局及福州市元洪投资区管委会等部门参加的福建福清万年青水泥有限公司“4.1”一般车辆伤害死亡事故调查组（以下简称事故调查组）开展事故调查工作,事故调查组邀请福清市人民检察院参加。调查组通过现场勘查和多方取证，查清了事故原因、人员伤亡情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见，并提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）福建福清万年青水泥有限公司

福建福清万年青水泥有限公司, 类型：有限责任公司，住所：福州市元洪投资区（城头），法人代表：陈文胜，成立日期：2005年11月26日。经营范围：水泥生产、销售。

（二）尹忠秀

尹忠秀，女，汉族，出生日期1964年8月25日，福建福清万年青水泥有限公司进料工，住址：贵州省修文县龙场镇潮水村四组。2017年4月1日12时47分左右，尹忠秀被正在作业的装载机撞倒后碾压受伤致死。

（三）蔡进川

蔡进川，男，汉族，出生日期1983年09月29日，福建福清万年青水泥有限公司铲车驾驶员，住址：福建省霞浦县霞美镇白石村二房2号。

二、事故发生经过及救援

2017年4月1日12时47分左右，元洪投资区万年青水泥厂内装载车驾驶员蔡进川正驾驶装载车进行作业，倒车时进料工尹忠秀突然走入装载车作业区域，被正在作业的装载车撞倒后被后轮碾压受伤，在场的工人叫停装载车后将尹忠秀抬出车底并立即拨打120急救电话，最终尹忠秀因外伤致重度胸腔积液，经抢救无效于当日14时30分死亡。

 三、事故善后处理

 事故发生后，福清市委市政府高度重视,要求认真开展善后工作,尽快查明事故原因。市政府迅速成立事故调查组对事故原因进行调查，并积极协调事故善后赔偿。最终，在城头镇人民调解委员会的调解下，死者家属和福建福清万年青水泥有限公司达成赔偿协议。后者赔付工亡赔偿金、丧葬费、抚恤金等人民币83万元整，双方达成谅解。

 四、事故原因和性质

（一）事故直接原因

经现场勘察、询问调查，死者尹忠秀在未观察清楚装载车作业轨迹的情况下进入装载车作业区域，进入后也未观察车辆动态，加之装载车司机蔡进川未注意到周边人员并未鸣喇叭提醒，以致于尹忠秀走到正在倒车的装载车正后方不慎被车撞倒后遭碾压受伤死亡，是导致事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1、企业生产现场安全管理责任落实不到位

福建福清万年青水泥有限公司厂区安全生产工作管理不到位，装载车作业区域未设置安全警示标志，未严格限制装载车运行速度，对于装载车后视镜、车窗未及时进行清洁保养，装载车未安装倒车报警装置，对员工违规进入车辆作业区域的行为未进行相应的处罚，对基础管理制度执行不严格，是导致事故发生的间接原因。

 2、企业对员工培训教育工作落实不到位

福建福清万年青水泥有限公司对员工的安全生产教育培训不到位，对于安全技能应知应会的培训及相关制度、考核没有得到很好的监管和落实，尤其是对特殊岗位的工作人员培训不到位，员工缺乏相应的安全知识，安全意识淡薄，是导致事故发生的间接原因。

（三）事故性质

 经调查认定，福建福清万年青水泥有限公司“4.1”一般车辆伤害死亡事故是一起生产安全责任事故。

五、事故有关责任人员和单位的处理意见与建议

（一）福建福清万年青水泥有限公司。未落实企业安全生产主体责任，对员工的培训教育不到位，导致工人安全意识欠缺，违规操作，对公司生产厂区的管理不到位，未对设备的安全装置进行相应的完善，对该起事故负有直接责任，建议由安监部门依法对其进行行政处罚。

（二）尹忠秀。作为福建福清万年青水泥有限公司进料工，安全意识淡薄，在未观察清楚装载机运行动态的情况下随意进入装载车作业区域，最终导致事故的发生，对事故发生负有重要责任。鉴于其人已在本起事故中死亡，建议免于对其进行处理。

（三）蔡进川。作为装载车驾驶员缺乏安全意识，思想麻痹，在当时较复杂的工作环境中未注意观察周边人员动态和鸣喇叭提醒，且车速较快，对事故发生负有责任，建议由福建福清万年青有限公司对其进行处理。

六、防范措施

（一）举一反三，深刻吸取事故教训

福建福清万年青有限公司以“4.1”事故为警示，深刻反省并吸取事故教训，要严格落实企业安全生产主体责任，按照规范生产，完善生产设备的安全操作规程，安装相应的安全装置，严格安全管理，加强对员工的培训教育，进一步增强员工的安全意识，提高员工的技术操作水平，唤醒全员对安全生产工作的重要性的认识，确保此类事故不再发生。

（二）进一步加强对工业企业的监管，切实履行部门职责。

经信部门要切实履行部门监管职责，结合近期连续发生的几起事故，总结事故规律和教训，采取切实可行的措施，加大对企业监管力度，扭转我市工业企业近期事故多发势头，确保我市安全生产形势的稳定好转。

（三）进一步落实属地管理责任，夯实安全基础。

元洪投资区管委会要进一步落实属地管理责任，结合“隐患排查攻坚年行动”，加强宣传教育和隐患排查，提高园区内企业的安全意识；协助相关职能部门对企业监督管理，切实做好事故预防工作。

                                               福建福清万年青水泥有限公司“4.1”

                     一般车辆伤害死亡事故调查报告调查组

                             2017年5月23日